Sygnatura akt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Miejscowość). . . dnia . . . (Data) . . . Prokurator Okręgowy w . . .(Miejscowość siedziby Prokuratury Okręgowej) . . . za pośrednictwem Prokuratora Rejonowego w . . .(Miejscowość siedziby Prokuratury Rejonowej) . . . Wnoszący zażalenie:: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . Zażalenie na postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania przygotowawczego, sygnatura akt . . .(Sygnatura akt sprawy) . . . z dnia . . .(Podać datę wydania postanowienia) . . . roku, wydane przez . . .(Podać nazwę organu który wydał postanowienie) . . ., a doręczone wnoszącemu zażalenie w dniu. . .(Data doręczenia postanowienia) . . . roku. Na podstawie art. 306 § 1 i 2 Kodeksu postępowania karnego(kpk) oraz art. 425 § 1 i 2 kpk zaskarżam wyżej wymienione postanowienie w całości. Uzasadnienie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Własnoręczny podpis składającego zażalenie) Załączniki: W uzasadnieniu nalaży przedstawić zarzuty jakie stawia się zaskarżonemu postanowieniu.