Sygnatura akt.. . . . . . . . . .

. . . (Miejscowość). . . . dnia . . . (Data) . . . 

Sąd . . .(Rejonowy/Okręgowy) . . .
w . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . . 
Wydział Karny

Wnioskodawca: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 

Wniosek
o zatarcie skazania

Zwracam się o zatarcie skazania z wyroku tutejszego Sądu z dnia . . .(Podać datę wydania wyroku) . . .,  sygnatura akt . . .(Podać sygnaturę akt sprawy) . . ..

Uzasadnienie
 . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 . . . . . . . . . . . . . . 
(Własnoręczny podpis składającego wniosek)

Załączniki:
W załączniku należy dołączyć dokumenty potwierdzające okoliczności podnoszone w uzasadnieniu wniosku.