Sygnatura akt.. . . . . . . . . .

. . . (Miejscowość). . . . dnia . . . (Data) . . . 

Sąd Okręgowy
w . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . . 
Wydział Penitencjarny

Wnioskodawca: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 

Wniosek
o warunkowe zwolnienie

Wnoszę o warunkowe zwolnienie z odbycia reszty kary w wymiarze . . . (Podać wymiar kary) . . . orzeczonej wyrokiem Sądu  . . . (Rejonowego/Okręgowego). . . w  . . . (Miejscowość siedziby sądu). . . z dnia . . . (Data wydania wyroku) . . . sygnatura akt . . . (Sygnatura akt sprawy) . . ..

Obecnie przebywam/przebywałem w Zakładzie Karnym/Areszcie Śledczym  w  . . . (Dokładny adres miejsca odbywania kary pozbawienia wolności) . . . .

Uzasadnienie

 . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 . . . . . . . . . . . 
(Własnoręczny podpis)

Załaczniki:
W załączniku należy dołączyć dokumenty potwierdzające okoliczności podnoszone w uzasadnieniu wniosku