. . . (Miejscowość). . . dnia . . . (Data) . . . Sąd Okręgowy w . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . . Wydział Cywilny Wnioskodawca: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . Uczestnik: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . Wniosek o ubezwłasnowolnienie częściowe/całkowite Wnoszę o: I. Ubezwłasnowolnienie całkowite/częściowe . . .(Imię, nazwisko uczestnika) . . . syna/córki . . .(Imiona i Nazwiska rodziców uczestnika) . . . ur. . . .(Data urodzenia uczestnika) . . . r. w . . .(Miejscowość urodzenia) . . . zamieszkałego/łej w . . .(Adres zamieszkania uczestnika) . . . – z powodu choroby psychicznej/niedorozwoju umysłowego/zaburzeń czynności psychicznych; II. Ustanowienie kuratora/doradcy tymczasowego, który będzie strzegł interesów uczestnika postępowania, o ile, stosownie do treści art. 547 k.p.c., potrzeba taka zajdzie; III. Zarządzenie zbadania uczestnika postępowania przez biegłego lekarza psychiatrę z listy biegłych Sądu Okręgowego w . . .(Miejscowość siedziby sądu) . . .; Ponadto wnoszę o: IV. Zasądzenie kosztów postępowania według norm prawem przepisanych; V. Przeprowadzenie dowodów ze: świadków: 1. . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . . . . . 4. . . . . . . . . . . . . . . (Imiona, nazwiska i adresy zamieszkania świadków) dokumentów: 1. . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . . . . . 4. . . . . . . . . . . . . . . Uzasadnienie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Własnoręczny podpis wnioskodawcy) Załączniki: - Odpis wniosku w 3 egzemplarzach - Odpis skrócony aktu małżeństwa – dla kobiet - Odpis skrócony aktu urodzenia lub aktu małżeństwa – dla mężczyzn - Zaświadczenie o aktualnym stanie zdrowia psychicznego uczestnika postępowania