. . . (Miejscowość). . . . dnia . . . (Data) . . . 

Sąd Rejonowy
w . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . . 
Wydział IV Pracy


Powód: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
Pozwany: . . . (Imię, nazwisko, nazwa (firma)) i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
Wartość przedmiotu sporu: . . . (Suma zaległych wynagrodzeń) . . . 

Pozew
o wypłatę wynagrodzenia

wnoszę o:
I. Zasądzenie od pozwanego zaległego wynagrodzenia w kwocie . . .(Kwota zaległego wynagrodzenia) . . .złotych, należnego za okres od . . .(Okres za który wynagrodzenie nie było opłacane) . . . z ustawowymi odsetkami. 
II. Wydanie wyroku zaocznego w razie niestawiennictwa pozwanego
III. Nadanie wyrokowi rygoru natychmiastowej wykonalności.

Uzasadnienie

. . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 . . . . . . . . . . . . . . 
(Własnoręczny podpis powoda)

Załączniki:
- Umowa o pracę
- 
- 

Do pozwu należy dołączyc ponadto tyle kopii załączników ile jest uczestników postępowania.