. . . (Miejscowość). . . . dnia . . . (Data) . . . 

Sąd Rejonowy
w . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . . 
Wydział Cywilny


Powód: . . . (Imię, nazwisko małoletniego dla którego ma być ustalone ojcostwo) . . . 

Reprezentowany przez: . . . (Imię, nazwisko osoby reprezentującej małoletniego i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 

Pozwany: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 

Pozew
o ustalenie ojcostwa

wnoszę o:
I. Ustalenie, iz małoletni . . .(Imię i nazwisko osoby małoletniej ) . . . urodzony dnia. . .(Data urodzenia małoletniego) . . . roku w . . .(miejscowość urodzenia małoletniego) . . . z matki . . .(Imie i nazwisko matki) . . .jest dzieckiem . . .(Imię i nazwisko pozwanego ) . . .
II. Zasądzenie od strony pozwanej na rzecz powoda  kosztów postępowania według norm przepisanych

Uzasadnienie

 . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 . . . . . . . . . . . . . . 
(Własnoręczny podpis reprezentującego)

Załączniki:

- odpis aktu urodzenia 
- odpisy pozwu i załączników

Do pozwu należy dołączyc ponadto tyle kopii załączników ile jest uczestników postępowania.