. . . (Miejscowość). . . . dnia . . . (Data) . . . 

Sąd Rejonowy
w . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . . 
Wydział III Rodzinny i Nieletnich

Powód: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
Pozwani:
1. . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym dziecka) . . . 
2. . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym matki dziecka) . . . 

Pozew
o unieważnienie uznanaia dziecka

wnoszę o:
I. Unieważnienie uznania małoletniej pozwanej . . .(Imię i nazwisko pozwanej) . . . urodzonej w dniu . . .(Data urodzenia ) . . . w . . .(miejsce urodzenia) . . . jako córka pozwanej . . .(Imię i nazwisko pozwanej matki) . . .. Powód złożył stosowne oświadczenie o uznaniu pozwanej małoletniej w dniu . . .(data złożenia oświadczenia o uznaniu) . . . przed . . .(Określenie podmiotu przed którym doszło do uznania) . . .
II. Zasądzenie kosztów procesu wg norm przypisanych


Uzasadnienie
. . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 . . . . . . . . . . . . . . 
(Własnoręczny podpis powoda)

Załączniki:
- Odpis zupełny aktu urodzenia pozwanej.
- Odpis pozwu i załączników.
- 

Do pozwu należy dołączyc ponadto tyle kopii załączników ile jest uczestników postępowania.