. . . (Miejscowość). . . . dnia . . . (Data) . . . 

Sąd Rejonowy
w . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . . 
Wydział Rodzinny i Nieletnich



Powód: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 

Pozwany: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . .  reprezentowany przez matkę/ojca: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 

Wartość przedmiotu sporu . . . (Określenie wartości przedmiotu roszczenia powoda) . . .  złotych


Pozew
o uchylenie alimentów

wnoszę o:
I. Uchylenie z dniem . . .(Data od której ma nastąpić uchylenie alimentów ) . . . roku świadczeń alimentacyjnych w kwocie  . . . (Określenie wysokości kwoty świadczenia). . .złotych miesięcznieokreślonych wyrokiem Sądu Rejonowego w  . . . (Miejscowość siedziby sądu). . . Wydział Rodzinny i Nieletnich z dnia . . .(Data wydania ostatniego wyroku w przedmiocie alimentów) . . . roku, sygnatura akt . . .(Sygnatura akt sprawy) . . . płatnych przez powoda . . .(Imię i nazwisko powoda) . . .  na rzecz małoletniego pozwanego. . .(Imię i nazwisko pozwanego) . . ., 

II. Wydanie wyroku zaocznego w przypadku nie stawienia się pozwanego na rozprawe;
III. Nadanie wyrokowi klauzuli wykonalności;
IV. Zasądzenie kosztów procesu według norm przypisanych.
IV. Przeprowadzenie dowodów wskazanych w uzasadnieniu

Uzasadnienie

 . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


 . . . . . . . . . . . . . . 
(Własnoręczny podpis powoda)



Załączniki:

- Odpis pozwu
- Odpis skrócony aktu urodzenia dziecka, jeżeli dziecko jest ze związku małżenskiego;
- Odpis zupełny aktu urodzenia - jeżeli dziecko jest pozamałżenskie;
- Zaświadczenie o wysokości dochodów

Do pozwu należy dołączyc ponadto tyle kopii załączników ile jest uczestników postępowania.