. . . (Miejscowość). . . . dnia . . . (Data) . . . Sąd Okręgowy w . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . . Wydział Cywilny Rodzinny Powód: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . Pozwany: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . Pozew o separację Wnoszę o: I. Orzeczenie separacji małżeństwa . . . (Imię, nazwisko powoda) . . . z pozwanym . . . (Imię, nazwisko pozwanego). . . zawartego w dniu . . . (Data zawarcia małżeństwa). . . w USC . . . (Miejscowość) . . . bez orzekania o winie, z winy pozwanego, z winy obu stron (Niewłaściwe skreślić); II. Powierzenie powodowi . . . (Imię, nazwisko powoda) . . . władzy rodzicielskiej nad synem/córką ur. dnia . . . (Data urodzenia dziecka). . . w . . . (Miejscowość urodzenia dziecka) . . . ; III. Zobowiązanie pozwanego do ponoszenia kosztów utrzymania syna/córki w kwocie . . . (Kwota świadczeń alimentacyjnych). . . złotych; IV. Zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kosztów procesu wg norm przepisanych. Uzasadnienie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Własnoręczny podpis powoda) Załączniki: - Odpis pozwu w 3 egz - Odpis skrócony aktu małżeństwa - Odpisy skrócone aktów urodzenia małoletnich dzieci; - Zaświadczenie o wysokości dochodów