. . . (Miejscowość). . . . dnia . . . (Data) . . . 

Sąd Rejonowy
w . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . . 
Wydział Cywilny


Powód: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
Pozwany: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 

Pozew
o rozwiązanie przysposobienia

wnoszę o:
I. Rozwiązanie przysposobienia orzeczonego postanowieniem Sądu Rejonowego w . . .(Miejscowość siedziby sądu) . . . z dnia . . .(data wydania postanowienia ) . . . roku, sygn. akt . . .(Określenie sygnatury akt sprawy) . . . pomiędzy pozwanym . . .(Imię i nazwisko pozwanego) . . .a powodem . . .(Imię i nazwisko powoda) . . . 
II. Zakazanie pozwanemu używania nazwiska powoda, tj. . . .(Imię i nazwisko powoda) . . .  
III. Zasądzenie kosztów procesu wg norm przypisanych


Uzasadnienie
. . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 . . . . . . . . . . . . . . 
(Własnoręczny podpis powoda)

Załączniki:
- Odpis pozwu i załączników
- 
- 

Do pozwu należy dołączyc ponadto tyle kopii załączników ile jest uczestników postępowania.