. . . (Miejscowość). . .  dnia . . . (data) . . . 

Sąd Rejonowy
w . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . . 
Wydział I Cywilny

Powód: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
Pozwany: . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
Wartość przedmiotu sporu . . . (Określenie wartości przedmiotu roszczenia powoda) . . .  zl

Pozew
o ochronę własności

Wnoszę o:

I. Nakazanie pozwanemu . . .(Imię, nazwisko pozwanego) . . . , aby zaprzestał naruszania własności nieruchomości powoda . . .(Imię, nazwisko powoda) . . . , numer ewidencyjny . . .(Numer ewidencyjny działki) . . ., położonej w . . .(Miejscowość położenia nieruchomości) . . ., poprzez . . .(sposób działania pozwanego) . . . oraz zakazanie pozwanemu naruszania prawa własności powoda do wymienionej rzeczy na przyszłość 
II. Wydanie wyroku zaocznego w razie niestawiennictwa pozwanego na rozprawie;

Ponadto wnosze o:
III. Zasądzenie od pozwanych kosztów procesu według norm prawem przewidzianych;
IV. Wydanie wyroku zaocznego w razie niestawiennictwa pozwanego na rozprawie ;
V. Przeprowadzenie dowodów ze:
świadków:

1.  . . . . . . . . . . . . . . 
2.  . . . . . . . . . . . . . . 
3.  . . . . . . . . . . . . . . 
4.  . . . . . . . . . . . . . . 

(Imiona, nazwiska i adresy zamieszkania świadków)

dokumentów:

1.  . . . . . . . . . . . . . . 
2.  . . . . . . . . . . . . . . 
3.  . . . . . . . . . . . . . . 
4.  . . . . . . . . . . . . . . 


Uzasadnienie

 . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 . . . . . . . . . . . . . . 
(Własnoręczny podpis powoda)

Załączniki:
- Odpis pozwu
- . . . . . . . . . . . . . . 
- . . . . . . . . . . . . . . 
- . . . . . . . . . . . . . . 

Do pozwu należy dołączyć ponadto tyle kopii zalaczników ile jest uczestników postepowania.