. . . (Miejscowość). . . . dnia . . . (Data) . . .


Sąd Rejonowy
w . . . (Miejscowość siedziby sądu) . . .
Wydział Rodzinny i Nieletnich


Powód . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . .
reprezentowany przez matkę/ojca . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . .
Pozwany . . . (Imię, nazwisko i dokładny adres z kodem pocztowym) . . . 
Wartość . . . (Określenie wartości przedmiotu roszczenia powoda) . . . złotych


Pozew
o alimenty

w imieniu małoletniego . . . (Imię, nazwisko małoletniego dziecka dla którego mają być orzeczone alimenty) . . . 

wnoszę o:

I. Zasądzenie tytułem alimentów od pozwanego . . .(Imię, nazwisko pozwanego) . . . kwoty . . . (Określenie wysokości kwoty świadczenia). . . złotych
słownie: . . . (Określenie wysokości kwoty świadczenia). . . miesięcznie płatnych do rąk matki/ojca . . .(Imię, nazwisko matki/ojca reprezentanta) . . ., jako ustawowego przedstawiciela do dnia . . .(Dzień miesiąca do którego świadczenie ma być płatne) . . . kazdego miesiaca z góry, poczynajac od dnia . . .(okreslenie poczatkowego terminu platnosci swiadczenia) . . . roku wraz ustawowymi odsetkami w przypadku uchybienia płatnosci którejkolwiek z rat,
II. Wydanie wyroku zaocznego w przypadku nie stawienia sie pozwanego na rozprawe;
III. Nadanie wyrokowi klauzuli wykonalności;
IV. Zasądzenie od pozwanego na rzecz małoletniego powoda kosztów procesu.

Uzasadnienie

. . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .
(Własnoręczny podpis powoda)

Załączniki:
- Odpis pozwu
- Odpis skrócony aktu urodzenia dziecka, jeżeli dziecko jest ze związku małżenskiego;
- Odpis zupełny aktu urodzenia - jeżeli dziecko jest pozamałżenskie;
- Zaświadczenie o wysokości dochodów

Do pozwu należy dołączyc ponadto tyle kopii załączników ile jest uczestników postępowania.