. . . (Miejscowość). . . . dnia . . . (Data) . . . 

Pełnomocnictwo procesowe szczególne

Upoważniam adwokata/radcę prawnego Pana . . .(Imię i Nazwisko prawnika ) . . . prowadzącego kancelarie mającą siedzibę przy  . . . (Adres kacelarii). . .do działania w moim imieniu w sprawie toczącej się przed. . .(Oznaczyć sąd, organ przed którym toczy się postępowanie) . . .przeciwko . . .(Oznaczyć osobę pozwaną ) . . . o . . .(Oznaczyć o co prowadzone jest postępowanie np. o zasądzenie alimentów ) . . . 

 . . . . . . . . . . . . . . 
(Własnoręczny podpis mocodawcy)